Tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh đang rất nghiêm trọng. Một trong những nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT là do vẫn còn tình trạng trục lợi BHYT diễn ra thường xuyên và phổ biến. Lợi dụng kẽ hở, một số đối tượng đã ra sức trục lợi BHYT, chiếm đoạt số tiền không nhỏ và xảy ra ở hầu hết ở các loại hình, nghiệp vụ bảo hiểm, từ người tham gia BHYT đến các cơ sở y tế. Vậy, hành vi nào là hành vi gian lận bảo hiểm y tế ?
MỤC LỤC
1. Hành vi nào là hành vi gian lận bảo hiểm y tế ?
Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phi khác mà thực tế người bệnh không sử dụng.
Theo hướng dẫn của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao, thì:
“- Hành vi lập hồ sơ bệnh án khống quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ.
– Kê đơn thuốc khống quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng không có việc sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ bảo hiểm y tế.
– Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh không sử dụng; kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với quỹ bảo hiểm y tế.
– Chi phí khác quy định tại điểm a khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự là các chi phí phát sinh trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bao gồm chi phí tiền thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chi phí giường bệnh (ví dụ: tiền công khám, chi phí vận chuyển người bệnh…)”.
Tình hình gian lận bảo hiểm y tế xảy ra vẫn khá phổ biến, cơ quan bảo hiểm xã hội đã kiến nghị khởi tố hơn 300 vụ vi phạm bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, cơ quan cảnh sát điều tra chỉ khởi tố được một số vụ. Trong khi đó, hành vi gian lận bảo hiểm y tế ngày càng phức tạp, tinh vi. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thực hiện rất nhiều giải pháp, bao gồm phối hợp chặt chẽ với các bộ, ngành liên quan để xử lý kịp thời. Từ khi có Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15-8-2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao hướng dẫn áp dụng một số tội liên quan đến bảo hiểm, trong đó có tội gian lận bảo hiểm y tế, tình hình xử lý gian lận bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế có khá hơn. Tuy nhiên, trong quá trình tổ chức thực hiện vẫn còn gặp một số khó khăn, vướng mắc chủ yếu chỉ khởi kiện vụ án dân sự theo quy định pháp luật, số vụ truy cứu trách nhiệm hình sự còn khá khiêm tốn
Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
Theo hướng dẫn của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao tại Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP, hành vi giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế của người khác để hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định; thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống là thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người không đóng hoặc không thuộc diện được các tổ chức, nguồn quỹ khác đóng bảo hiểm y tế theo quy định; thẻ bảo hiểm y tế giả là thẻ bảo hiểm y tế không do cơ quan nhà nước 5 thẩm quyền cấp; thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa là thẻ bảo hiểm y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế nhưng đã bị thu hồi theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế hoặc thẻ đã bị sửa chữa, làm sai lệch thông tin của người có thẻ.
Hậu quả của tội gian lận bảo hiểm y tế là dấu hiệu bắt buộc của cấu thành tội phạm. Nếu người phạm tội chưa gây ra thiệt hại hoặc thiệt hại dưới 20.000.000 đồng, thì hành vi gian lận bảo hiểm y tế chưa cấu thành tội gian lận bảo hiểm y tế.
Xem thêm : Tội gian lận bảo hiểm y tế, điều kiện để được hưởng án treo ?
2. Hành vi nào là hành vi gian lận bảo hiểm y tế, bị xử lý như thế nào ?
Nếu hành vi của người phạm tội chưa cấu thành tội phạm thì có thể bị xử phạt hành chính. Theo khoản 4, khoản 5 Điều 80 Nghị định 117/2020/NĐ-CP, cụ thể :
“1. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng đối với hành vi chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế.
2. Biện pháp khắc phục hậu quả:
a) Buộc hoàn trả số tiền mà đói tượng tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi vi phạm. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật;
b) Buộc nộp số lợi bất hợp pháp có được vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế đối với hành vi vi phạm nêu trên.”
Nếu hành vi của người phạm tội đã cấu thành tội phạm thì theo quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015, sửa đổi bổ sung năm 2017, cụ thể :
“Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế
1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:
a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:
a) Có tổ chức;
b) Có tính chất chuyên nghiệp;
c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;
e) Tái phạm nguy hiểm.
3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:
a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;
b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.
4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.”
Trên đây là tư vấn của luật sư về vấn đề Hành vi nào là gian lận bảo hiểm y tế ? Bị xử lý như thế nào ? Nếu bạn có vướng mắc, hãy nhấc máy và gọi 0904902429 hoặc 0913597479 để trao đổi trực tiếp với luật sư tư vấn hình sự.